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职业性肺部疾病的预防
职业性肺部疾病是指一类由吸入职业性有害因素引起的,以呼吸系统损伤为主的全身性疾病。常见的职业性肺部疾病有尘肺、职业性哮喘、棉尘病、职业性变态反应性肺泡炎及职业性肺部肿瘤等。
尘肺
一、概况
尘肺是由长期吸入粉尘而发生的,以肺部进行性纤维组织增生为特征的全身性疾病。在工作过程中吸人生产性粉尘而发的尘肺病,属职业病。
尘肺是流行范围最广、严重危害接尘工人身体健康的职业病。据国际劳工组织(ILO)的资料,印度尘肺患病率为55%,拉美国家37%,美国100多万接尘工人中约10万人可能患尘肺。目前,我国接尘工人超过600万,累计检出尘肺病人达558624例,已死亡133226例,病死率为23．90%,现存活425392例；另外,有可疑尘肺者60多万,每年新发生尘肺病人1．5～2万例。尘肺人数占我国职业病总病例数的79．55%,由尘肺造成的死亡人数已超过工伤死亡数。尘肺造成了巨大的社会影响和经济损失,影响到劳动力资源和国家建设的持续发展。做好尘肺的防治工作刻不容缓。
二、粉尘与尘肺
尘肺由吸入粉尘引起是无疑的,但不是所有的粉尘都可引起尘肺。目前,确认能引起尘肺的粉尘有矽尘、矽酸盐尘(如石棉尘、云母尘、滑石尘等)、炭粉尘(如煤尘、碳黑尘、石墨尘、活性炭尘等)、金属尘(如铝尘)。矽尘是生物学活性最强,对人体危害最严重的粉尘。一些粉尘吸入后并不引起尘肺,如铁尘、锡尘、钡尘等引起的是粉尘沉着症,木尘、谷物尘、动物蛋白尘等有机粉尘可引起支气管哮喘,发霉干草、蘑菇孢子、甘蔗等粉尘则引起过敏性肺泡炎。致尘肺的粉尘引起尘肺还与粉尘粒径大小、粉尘的浓度、粉尘的形态和表面活性等有关,只有那些粉尘粒径<5um的呼吸性粉尘才能进入肺泡起生物学作用,只有吸入的粉尘达到一定浓度才能发病,粉尘浓度与疾病发生有明确的量效关系。
三、职业与尘肺
尘肺发生于工作中与产生粉尘的行业,最常见的有矿山开采、建筑材料、钢铁冶炼、机械加工、道路修筑、水电建设等行业。常见的工种有矿山采掘、隧道挖掘、岩石开采、石料粉碎和加工、翻砂、清砂、喷砂除锈、玻璃和陶瓷配料、电焊、碳黑生产、石棉加工、粉尘运输等。
四、我国法定尘肺名单
根据卫生部、劳动和社会保障部2002年4月18日颁发的《关于印发<职业病目录>的通知》中列出的尘肺有：矽肺,煤工尘肺,石墨尘肺,碳黑尘肺,石棉肺,滑石尘肺,水泥尘肺,云母尘肺,陶工尘肺,铝尘肺,电焊工尘肺,铸工尘肺,根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可诊断的其他尘肺。
五、尘肺发病机制
机体吸入粉尘后为什么能发生尘肺,即尘肺的发病机制,曾提出过多种学说,但至今仍不完全清楚。一般认为粉尘被吸入后,巨噬细胞吞噬粉尘,吞噬细胞成为尘细胞,由于粉尘的毒性作用,在酶的参与下,细胞本身消化死亡,细胞内的粉尘又游离出来为又一巨噬细胞吞噬,继而又死亡,如此循环往复,导致大量巨噬细胞死亡,并释放出多种细胞因子,为肿瘤坏死因子(FNfa)、成纤维细胞生长因子(FGF)、白细胞介素(IL1、IL6)、表皮细胞因子(EGF)等,最终形成肺组织纤维化。
六、尘肺病理改变
主要的病理改变可归纳为巨细胞型肺泡炎、粉尘性肉芽肿和肺纤维化3种。巨细胞型肺泡炎是机体吸入粉尘后的早期反应,由多形核白细胞、多核异物巨细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜伊红细胞及嗜碱性粒细胞构成。继之形成粉尘性肉芽肿,它是以尘细胞为主,与淋巴细胞、多形核白细胞等炎性细胞共同构成的。肺纤维化为最后环节,一种是尘斑,为伴有呼吸性细支气管扩张的尘细胞纤维灶,另一种是以胶原纤维为主,细胞成份为辅的结节病灶。淋巴间隙、毛细淋巴管、腺泡间隔、小叶间隔、胸膜下等肺组织中的粉尘,则形成区域性或弥漫性间质纤维化。
七、尘肺临床表现
尘肺的临床表现与尘肺病变程度及是否有合并症有关。最常见的症状有咳嗽、咯痰、胸疼、气短、心悸,亦可有咯血、乏力等。单纯Ⅰ期尘肺患者常无明显症状。Ⅲ期患者常有明显的呼吸困难,甚至发绀、端尘呼吸等。如合并肺部感染,则可有体温升高等。
需要指出的是,一般临床化验多无特殊改变,粘蛋白、铜兰蛋白、胶原蛋白、溶菌酶、尿羟脯氨酸等特殊化验可有改变,在实验研究中常被采用,但缺乏特异性,不能作为尘肺诊断和病情判断的依据。
肺功能测定对了解尘肺患者的病情有一定帮助,随着病变进展,肺功能逐渐减低。肺功能测定对尘肺患者的劳动能力鉴定是不可少的项目。肺功能测定结果对尘肺的诊断无帮助。
八、尘肺胸部X线主要表现
胸部X线检查是发现和诊断尘肺的主要手段。检查方法以胸部平片摄影为主,体层摄影、CT检查、核磁共振等对尘肺诊断和鉴别诊断有重要价值。尘肺的胸部X线主要表现可归纳为小阴影、大阴影、胸膜斑3类,另外尚有肺门和肺纹理改变。
1．小阴影。其阴影大小不超过10mm,可分为圆形小阴影形和不规则形小阴影二类。圆形阴影的形态呈圆形或类似圆形,根据阴影直径大小可分为p(直径<1．5mm)、q(直径1．5～3．0mm)、r(直径3．0～10．0mm)。不规则形小阴影,其为一群粗细、长短、形态不一的致密阴影,它们可以相互不连接,亦可杂乱无章地交织在一起呈网状,有时可成蜂窝状,按其宽度可分为S(宽度<1．5mm),t(宽度1．5～3．0mm),u(宽度3．0～10．0mm)
2．大阴影。是指最长径超过10mm的阴影,可呈长条形、圆形或椭圆形。
3．胸膜斑。尘肺可有不同程度的胸膜增厚、粘连及钙化等改变。当限局胸膜厚度大于3mm时称胸膜斑。胸膜斑在石棉肺的诊断中具有十分重要的价值,在以不规则形小阴影改变为主的石棉肺诊断中,当肺部改变为O+时,如两侧胸壁出现限局性胸膜斑,即可诊断为Ⅰ期石棉肺。
4．肺门改变。尘肺早期可见肺门阴影增大增密,有时可见肿大的淋巴结,淋巴结钙化亦是常见的表现。肺门可移位。晚期可见肺门残根现象。
5．肺纹理改变。尘肺早期即可见纹理增强、变粗、变形,随后逐渐减少,甚至消失。
九、尘肺的诊断
尘肺诊断主要依据详实可靠的生产性粉尘接触史,现场劳动卫生学调查资料,如：生产场所空气中粉尘浓度、粉尘性质、防护设施等,技术质量合格的X射线后前位胸片或病理组织切片等资料,另外需排除其它肺部类似疾病。
1．X射线胸部表现分期
(1)无尘肺,代号[0],X射线胸片无尘肺表现或表现不够诊断为Ⅰ者。
(2)一期尘肺,代号[1],有总体密集度Ⅰ级的小阴影,分布范围至少达到两个肺区。
(3)二期尘肺,代号[Ⅱ],有总体密集度2级的小阴影,分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影,分布范围达到四个肺区。
(4)三期尘肺,代号[Ⅲ],有大阴影出现,其长径不小于20mm,短径不小于10mm。
2．病理诊断分期
(1)无尘肺。仅见肺及肺引流区淋巴结出现粉尘反应；或出现尘肺病变,但不够诊断Ⅰ期尘肺。
(2)Ⅰ期尘肺。a．全肺各切面尘肺结节总数在20个以上,或10个以上,伴接近1级/1度纤维化。b．尘性弥漫性纤维化1级/1度以上。c．全肺尘斑气肿面积占50%以上。
(3)Ⅱ期尘肺。a．全肺各切面尘肺结节总数在50个以上；或20个以上,伴1级/1度以上弥漫性纤维化。b．尘性弥漫性纤维化2级/2度以上。c．全肺尘斑-气肿面积占75%以上。
(4)Ⅲ期尘肺。a．肺内出现尘性块状纤维化,并伴有Ⅰ期以上尘肺病变基础。b．尘肺弥漫性纤维化3级/3度以上。
病变符合上述各期中a、b、c之一者即可作出相应的病理诊断。
需要说明的是,尘肺胸部X射线表现分期与病理诊断分期不是一个概念,不能相互套用。
十、尘肺的主要并发症
尘肺常见的并发症有感染、气胸、肺源性心脏病及呼吸衰竭等。尘肺的并发症使病情加重,影响预后。
1．感染。可分为特异性感染——结核和一般感染——病毒、支原体、衣原体、细菌、真菌等。
(1)结核。尘肺患者易感染结核。据调查,我国尘肺结核并发率随着尘肺病情进展,合并结核的比例明显升高,Ⅰ期为17．60%,Ⅲ期达37．07%。尘肺和结核二者的病变相互促进。加之抗结核治疗效果明显较单纯肺结核差,是尘肺死亡的主要原因。尘肺并发结核后,可见咳嗽加重、痰量增加、痰中带血或经常咯血,如结核为浸润型或纤维空调型,可有发烧、盗汗、血沉增快、痰结核菌检查阳性率较高等。尘肺合并结核的诊断主要依据是结核菌检查、临床表现及胸部X射线表现,特别是动态胸片变化。
(2)一般感染。尘肺患者因机体抵抗力下降,呼吸道清除异物功能障碍,加上肺广泛纤维化、细支气管扭曲变形和狭窄导致引流不畅,易于感染。患者易患感冒、支气管炎和肺炎,尤其是冬春季节。合并感染时咳嗽加重、痰量增加、气短更明显,同时伴有发热及血白细胞计数增加,病程常常迁延较长。
(3)气胸。尘肺患者多有泡性肺气肿,当呼吸道感染、剧咳、用力、机械通气压力过高时,可诱发气胸。气胸发生后出现突然胸痛、气短,气胸达30%时,患侧胸廓可膨隆,纵隔及器官移向对侧,气胸侧听诊时呼吸音减低或消失,叩诊呈过度清音或鼓音。
(4)肺源性心脏病。尘肺时因肺弥漫性纤维化、小血管狭窄、闭塞、损毁及支气管发生的一系列改变等因素,导致肺循环阻力增高,结果发生肺源性心脏病。随着病情的进展,最终发生呼吸功能衰竭和心力衰竭,患者出现发绀、心悸、胸闷、头痛、烦躁、精神障碍、下肢水肿、腹水、肝脏肿大等,严重者昏迷,甚至死亡。
(5)呼吸衰竭。晚期尘肺,由于肺组织大量损毁,肺部气体交换发生严重障碍,出现缺氧和二氧化碳潴留,患者表现严重呼吸困难、发绀、精神障碍、血液气体分析见动脉血氧分压明显降低、二氧化碳分压明显升高。
十一、尘肺劳动能力鉴定
粉尘作业工人确诊尘肺后,必须进行劳动能力鉴定,以便妥善安置。劳动能力评价的主要依据是：①尘肺诊断分期；②呼吸困难程度；③肺功能损伤程度。根据鉴定结果定出伤残程度：Ⅰ期尘肺,肺功能正常,定为七级残。Ⅰ期尘肺,肺功能轻度损伤,定为六级残。Ⅱ期尘肺,Ⅰ期尘肺伴肺功能中度损伤或呼吸困难Ⅲ,定为四级残。Ⅲ期尘肺,尘肺Ⅱ期伴肺功能中度损伤或呼吸困难Ⅲ级,尘肺Ⅰ、Ⅱ期合并活动性肺结核；定为三级残。尘肺Ⅰ、Ⅱ期伴肺功能重度损伤或呼吸困难Ⅳ级或PaO2
4．1～8kPa,PaCO2
7．9-6kPa,尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤或呼吸困难Ⅲ级,可定为二级残。
十二、尘肺预防
尘肺的病因明确,是完全可以预防的,预防的关键是控制生产场所的粉尘浓度在国家规定的标准以内,如含有10%以上游离二氧化硅的粉尘和石棉尘及含有10%以上石棉的粉尘,生产场所空气中最高允许浓度不超过2mg/m3,含有10%以下游离二氧化硅的滑石粉,最高允许浓度不超过4mg/m3；含有10%以下游离二氧化硅的水泥粉尘,最高允许浓度不超过6mg/m3,含有10%以下游离二氧化硅的煤尘,最高允许浓度不超过10mg/m3；铝、氧化铝、铝合金粉尘最高允许浓度不超过4mg/m3。具体措施是：领导必须从思想上高度重视,依法治理,工程设计真正做到“三同时”,即卫生防护措施和生产工艺同时设计、同时施工、同时投入使用,对原有的设备应按要求进行改造,使生产场所的粉尘浓度降到国家规定的标准。我国探索总结出的防尘、降尘八字方针——“革、水、密、风、护、管、教、查”,是行之有效的综合治尘经验。加强卫生监督是做好防尘工作的保证。开展职业卫生教育,提高领导和工人对防尘工作重要性的认识,使防尘工作成为领导和工人的自觉行动。就业前的体检亦是预防的重要内容,不准有粉尘作业禁忌证的人从事粉尘作业。另外,对粉尘作业的工人要做好定期健康监护,确保工人身体健康。 |
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