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长工伤险字[2008]3号
各县(市)工伤保险中心、协议医疗机构、参保单位：
为规范工伤保险医疗管理,保障工伤人员依法享有工伤医疗的权益,根据国家和省有关规定及《长沙市工伤保险办法》精神,现制定《长沙市工伤保险医疗管理暂行办法》并印发给你们,望遵照执行。
长沙市工伤保险管理服务局
二○○八年四月二日
长沙市工伤保险医疗管理暂行办法
第一章 总则
第一条
工伤保险实行协议医疗服务方式。在公开、公正、平等协商的基础上,工伤保险经办机构与符合条件的医疗机构签订医疗服务协议。工伤保险协议医疗机构名单由工伤保险经办机构向社会公布。
工伤保险协议医疗机构必须具备以下基本条件：
(一)经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;
(二)具备为工伤人员提供良好医疗服务的条件,在工伤救治、工伤康复和职业病防治方面有专业技术优势;
(三)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
(四)遵守国家和省物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策;
(五)遵守工伤保险的法律法规。
第二条
工伤保险协议医疗机构要明确一名院级领导主管工伤保险医疗服务管理工作,明确专门机构并配备专(兼)职人员负责工伤保险医疗服务管理工作,建立健全工伤保险医疗服务管理规定和措施,做好医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训。配合工伤保险经办机构及时调取、据实出具医疗诊断证明书等有关医学材料。
第三条
工伤保险经办机构应加强对工伤保险医疗费用的管理和监督检查,按工伤保险有关规定及时支付工伤医疗费用。定期听取协议医疗机构和用人单位及工伤人员对工伤保险医疗服务的意见,协调协议医疗机构和用人单位及工伤人员有关工伤保险医疗服务的事宜。提供工伤保险有关政策文件和宣传资料。
第二章 医疗服务与用药管理
第四条
工伤保险协议医疗机构应为工伤人员提供及时有效的救治,优先解决救护用车、住院床位,设立工伤人员抢救或急诊的绿色通道,开设政策咨询和结算窗口,公布工伤保险咨询电话,设立工伤保险政策宣传栏和意见箱。
第五条
工伤保险协议医疗机构应认真核实工伤人员的身份,严防冒名顶替。严格掌握入院标准,不得将不符合住院条件的工伤人员收住入院。及时为符合出院条件的工伤人员办理出院手续,不得无故拖延时间。
第六条
工伤保险协议医疗机构必须为工伤人员详细书写病历、病案,出具诊断证明,并明确伤害部位和伤害程度。需要诊断职业病的,应到经卫生行政部门批准的具有职业病诊断资格的机构诊断。工伤保险医疗服务实行费用明细制度和双联处方制度,工伤保险协议医疗机构必须为住院工伤人员提供费用明细清单,为门诊工伤人员书写双联处方。
第七条
工伤人员治疗工伤所需用药,按照《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行。出院带药或门诊开药量,急诊治疗不得超过15天量,需要长期治疗的不得超过30天量,品种不得超过4种,不得带检查和治疗项目出院。
第八条
工伤保险诊疗项目和医疗服务设施标准,在国家和省里出台具体政策前,暂参照长沙市城镇职工基本医疗保险的范围和标准执行。国家和省里出台具体政策以后,按国家和省里规定执行。
第九条
工伤人员治疗非工伤疾病所需的药品、诊疗项目、服务设施,或治疗工伤(职业病)的药品、诊疗项目、服务设施等超出规定范围和标准的,其费用工伤保险基金不予支付。工伤保险协议医疗机构应告知工伤人员或所在单位,经其签字同意后自行支付。
第十条
工伤保险协议医疗机构应严格掌握各项化验、检查和治疗的适应指征,做到合理检查、合理治疗。因伤情严重需住监护病房者,须严格掌握适应指征,病情稳定后及时转入普通病房。
第三章 工伤保险就医管理
第十一条
工伤人员治疗工伤应在工伤保险协议医疗机构就医。伤情危急时可送往就近医疗机构抢救,待伤情稳定后应及时转入工伤保险协议医疗机构进行治疗。伤情严重暂不能转院的,应及时报工伤保险经办机构批准备案。工伤人员在外地发生工伤的,经外地医疗机构抢救治疗伤情稳定后,应及时转入本市工伤保险协议医疗机构治疗。
第十二条
工伤人员到工伤保险协议医疗机构住院时,应向医疗服务机构提供身份证和单位介绍信,旧伤复发病人提供《工伤保险诊疗手册》和经工伤保险经办机构审批的《工伤人员旧伤复发治疗申请表》,转诊病人应提供经工伤保险经办机构审批的《工伤人员转诊转院治疗申请表》。
第十三条
职工被派遣出境工作,在境外发生的工伤医疗费用,工伤保险基金不予支付,其费用由用人单位负责。在境内发生的工伤医疗费用符合规定的由工伤保险基金支付。
第十四条
工伤人员因伤情需要到本市以外就医的,由工伤保险协议医疗机构提出转诊建议,单位提出申请并填写《工伤人员转诊转院治疗申请表》,经工伤保险经办机构批准后方可到外地就医。
第十五条
工伤人员到外地长期居住需要异地治疗的,应到工伤保险经办机构登记备案,并选择一至两家居住地工伤保险协议医疗机构作为本人治疗工伤的医疗机构。需住院治疗的要报工伤保险经办机构批准。
第十六条
工伤人员旧伤复发,须持《工伤保险诊疗手册》到工伤保险协议医疗机构就医。需要住院治疗的,由单位凭工伤保险协议医疗机构开具的住院证和预计费用金额,填写《工伤人员旧伤复发治疗申请表》,经工伤保险经办机构审批后,到工伤保险协议医疗机构治疗。
第四章 特殊医疗管理
第十七条
因工伤伤情需要做特殊检查和特殊治疗的,应填写特殊检查、治疗报告,由副主任医师签署意见,住院期间由医院医保科审核后报工伤保险经办机构审批,门诊由工伤保险经办机构批准后进行。特殊检查和治疗项目如下：动态心电图、CT和ECT、核磁共振、高压氧舱治疗、脑地形图、射频治疗、彩色多普勒、单价在200元以上的其他检查治疗项目。
第十八条
工伤人员因伤情需要使用人工器官、体内置入材料的,使用国产材料的,其费用由工伤保险基金支付;使用进口材料的,其费用的50%由工伤保险基金支付。
第五章 工伤保险医疗费用审核和结算
第十九条
用人单位及其职工已参加工伤保险,按时足额缴纳工伤保险费的,参保职工符合规定的工伤医疗费用由工伤保险基金支付;未按时足额缴纳工伤保险费的,欠费期间参保职工的工伤医疗费用由用人单位垫付。用人单位未参加工伤保险的,职工的工伤医疗费用由用人单位支付。
第二十条 下列费用工伤保险基金不予支付：
(一)用人单位未在规定时限内提出工伤认定申请的,在此期间所发生的工伤医疗费用;
(二)治疗非工伤疾病的费用;
(三)未经工伤保险经办机构批准在非工伤保险协议医疗机构治疗的费用(急救除外);
(四)《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定范围外的费用;
(五)诊疗项目：出诊费、院外会诊费、点名手术费、点名麻醉费、镇痛装置费、特别护理费、优质优价费、专家门诊挂号费、电话预约看病费、法医鉴定费等;
(六)服务设施：家庭病床床位费、超标准住院床位费、就诊交通费、急救车费、电视电话费、赔偿费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、其他特需生活服务费等;
(七)未经批准的特殊检查费、特殊治疗费、旧伤复发住院治疗费;
(八)药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用等;
(九)不符合入院条件和标准发生的住院医疗费用、符合出院条件未办理出院手续发生的医疗费用;
(十)因医疗事故产生的医疗费用。
(十一)其他不符合工伤保险规定的医疗费用。
第二十一条
用人单位初次申报工伤医疗费用应提供下列资料：工伤事故报告书(原件)、工伤认定决定书(原件)、身份证复印件、医疗诊断书和原始病历、医疗费用原始发票和费用详细清单。
用人单位及工伤人员申报旧伤复发治疗费用应提供下列资料：医疗诊断书和原始病历(原件)、医疗费用原始发票和费用详细清单(门诊提供双联处方)、旧伤复发住院治疗申请表。
第二十二条
未实行工伤保险经办机构与协议医疗服务机构直接结算的,工伤医疗费用暂由用人单位垫付,待工伤认定或劳动能力鉴定后,按规定到工伤保险经办机构结算。
第六章 附则
第二十三条 工伤人员在协议医疗机构就医发生医疗事故的,按照《医疗事故处理条例》处理。
第二十四条 本暂行办法自发布之日起施行。 |
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